Grzybica

Przewlekłe infekcje grzybicze wywoływane są głównie przez proste grzyby patogenne, które znajdują siedliska idealne do ich rozwoju. Dane statystyczne z ostatnich lat wskazują, iż praktycznie każdy mieszkaniec Ziemi miał lub ma kontakt z patogennymi grzybami. Zakłada się, że nawet 20% Polaków cierpiało lub cierpi na uporczywe zmiany skórne w obrębie stóp. 
Z tego u 75% chorych stwierdzono współistnienie grzybicy stóp i zmian grzybiczych na skórze gładkiej pozostałych części ciała. 
Szacuje się, iż królestwo grzybów składa się z około 50–70 tys. gatunków. Jedynie kilkanaście z nich tak naprawdę wywołuje infekcje, które stanowią 90% wszystkich infekcji grzybiczych u człowieka. 
Grzyby zasiedlają praktycznie każde środowisko, w którym egzystuje człowiek, dlatego też organizm ludzki znajduje się niejako w symbiozie z tymi organizmami. Grzyby niepatogenne, zasiedlające ludzką skórę, stanowią naturalną florę ochronną, której główną funkcją jest przeciwdziałanie rozwojowi gatunków szkodliwych. 
 

Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom jest przerwanie ciągłości skóry lub infekcja błon śluzowych. Kolejne czynniki, jakie ułatwiają rozwój grzybów, to ciepło i wilgoć. Dlatego miejsca na skórze o podwyższonej wilgotności są szczególnie narażone na zakażenie. Naszą skórę atakują trzy rodzaje mikroorganizmów grzybowych: dermatofity, drożdżaki oraz szeroko pojęte pleśnie. 
Jednym z pierwszych objawów rozwijających się dermatofitów na skórze jest złuszczenie naskórka połączone ze swędzeniem. W przypadku inwazji i rozwoju grzybów na naszych stopach – skóra przyjmuje biały, martwiczy wygląd z ogniskami krwawienia. 
Nieco inaczej wygląda sytuacja w przypadku rozwoju patogenu w paznokciach stóp – obserwujemy wtedy inwazję szeroko pojętych grzybów pleśniowych. Objawy te mogą nie być charakterystyczne – zwłaszcza w przypadku rozwoju kilku gatunków jednocześnie, dlatego zawsze wskazane jest wykonanie testów mykologicznych w celu określenia rodzaju patogenu, który nas zaatakował! 
Większość z dolegliwości jest spowodowana inwazją mikroskopijnych patogenów grzybowych zasiedlających miejsca wilgotne, ciepłe i ciemne. Jeśli dodatkowo grzyby mają  dostęp do zrogowaciałego naskórka i potu, to warunki do bezproblemowego namnażania się i przejścia w formy inwazyjne są gotowe. 
Takie warunki stwarzamy sami, przez wiele godzin nosząc obuwie oraz przebywając w miejscach, w których występuje zwiększone ryzyko zakażenia, czyli w pomieszczeniach użyteczności publicznej, takich jak salony kosmetyczne, baseny, sauny czy kluby fitness.
Jeśli dojdzie do zakażenia – z czego najczęściej nie zdajemy sobie sprawy aż do chwili wystąpienia objawów – a my włożymy stopę do buta, zakażamy przy okazji i jego wnętrze. W rezultacie nawet po kuracji środkami przeciwgrzybiczymi mamy w swoim bezpośrednim otoczeniu źródła patogenów atakujących powtórnie skórę czy paznokcie naszych stóp.
Niestety, grzyby cechują się bardzo szybkim namnażaniem. Zdarza się więc bardzo często, iż jeden z domowników przyniesie strzępek grzyba ze sobą, a po kilku dniach patogen zasiedla wszystko, z czym ma kontakt. 

Objawy, profilaktyka i leczenie

Grzyby strzępkowe, oprócz wywoływania swędzenia, mogą być bardzo niebezpieczne dla osób:

• przyjmujących leki (antybiotyki, hormony, leki cytotoksyczne czy immunosupresyjne), 
• starszych i kobiet w ciąży,
• z zaburzeniami metabolicznymi, 
• będących nosicielami wirusowego zapalenia wątroby i HIV,
• po specjalistycznych zabiegach kardiochirurgicznych czy transplantacyjnych.

Grzyby, oprócz form inwazyjnych, wytwarzają związki chemiczne (endotoksyny i aflatoksyny) przeciwdziałające rozwojowi innych organizmów oraz dostosowujące środowisko życia do ich optymalnych wymagań – wpływają szkodliwie m.in. na układ nerwowy człowieka oraz wykazują właściwości kancerogenne. 
Zwalczanie zakażeń grzybiczych jest bardzo trudne i jednocześnie niebezpieczne z uwagi na potencjalne skutki uboczne wynikające ze stosowania preparatów przeciwgrzybiczych. W terapii używa się chemioterapeutyków zaburzających metabolizm komórek grzybowych. Obecnie stosowane preparaty działają bardzo szkodliwie na komórki skóry oraz komórki wątroby i ich stosowanie może odbywać się wyłącznie pod ścisłą kontrolą lekarza. W każdym wypadku leczenie (a jeszcze lepiej przeciwdziałanie) powinno rozpocząć się natychmiast, jeśli tylko zaistnieje podejrzenie infekcji grzybiczej.
Na obraz kliniczny grzybicy stóp składają się cztery typy klasyfikowane jako oddzielne jednostki chorobowe:

• grzybica międzypalcowa, 
• grzybica potnicowa, 
• grzybica złuszczająca,
• grzybica wrzodziejąca. 

Każdy z typów jest powodowany innymi czynnikami sprawczymi, ale wspólnym czynnikiem etiologicznym jest niekontrolowany rozwój form patogennych. 
Grzybica międzypalcowa Jest najczęstszym objawem inwazji i rozwoju form patogennych na stopach. Pierwsze objawy możemy zaobserwować najczęściej pomiędzy czwartym a piątym palcem, gdzie znajdują idealne warunki do bytowania i rozwoju grzybów. Po kilku dniach formy inwazyjne atakują paznokcie oraz pozostałe miejsca na skórze stóp, podeszwę i grzbiet stopy czy też skórę na pięcie. Skóra zainfekowana staje się biała lub szara, swędząca i wilgotna oraz oddziela się od reszty tkanek, powodując intensywne krwawienia. Jeżeli pozostaje nieleczona, to w kolejnym etapie powstałe zranienia ulegają infekcjom, co z kolei prowadzi do zakażenia ogólnoustrojowego. Równocześnie rozwijające się patogeny atakują płytkę paznokciową oraz obszary wokół paznokcia. 

Grzybica na podłożu potnicowym 

Jest inną postacią zakażenia grzybami i objawia się zgrupowaniem pęcherzyków z płynem surowiczym najczęściej na podeszwach stóp, w przestrzeniach międzypalcowych i skórze na piętach. Po kilku dniach lub tygodniach pęcherzyki powiększają się, a następnie pękają. Skóra ulega złuszczeniu a w miejscu pęknięć pojawiają się rany, które mogą ulegać powtórnej infekcji. 

Zmiany o charakterze potnicowym (egzemy)

Na stopach bardzo często występują równolegle ze zmianami na skórze dłoni, którym z kolei towarzyszy uporczywy świąd oraz występowanie charakterystycznych pęcherzyków z płynem surowiczym. W przypadku zmian na podeszwach stóp chorzy nie skarżą się na występowanie świądu. Należy zwrócić uwagę, iż równocześnie z niepokojącymi objawami na stopach bardzo często występują też zmiany na wewnętrznych i zewnętrznych częściach kolan i łokci.

Postać złuszczająca 

Ma charakter przewlekły, a rozwój choroby jest ściśle powiązany z użytkowanym obuwiem oraz współistniejącymi chorobami, zwłaszcza na podłożu metabolicznym. Choroba ma przebieg najczęściej łagodny, jednakże nieleczona może przejść w stadium wrzodziejące, zwłaszcza jeśli obejmie grzbiet stopy lub palce. W takim wypadku mamy do czynienia z wtórnym i współzależnym zakażeniem bakteryjnym. W skrajnych wypadkach może dojść do infekcji naczyń limfatycznych, węzłów chłonnych oraz rozlania się procesu chorobowego na naczynia żylne. W konsekwencji obserwuje się zajęcie coraz większych obszarów skóry, co z kolei prowadzi do wystąpienia stanu zapalnego. 

Rozpoznawanie infekcji grzybiczych stóp 

Rozpoznawanie opiera się głównie na obserwacji oraz hodowli patogenów w laboratorium. Właściwie postawiona diagnoza i rozpoznanie mikroorganizmu pozwalają na zastosowanie leczenia ukierunkowanego. Jak już wspomniano, nie każda grzybica rozwijająca się na stopach jest spowodowana dermatofitami. Przy diagnozie należy uwzględnić, iż objaw choroby może być spowodowany rozwojem drożdżaków lub infekcją bakteryjną.
W trakcie diagnostyki rodzaju zakażenia w pierwszej kolejności wykonuje się preparaty mikroskopowe, których celem jest przybliżenie lekarzowi charakteru zmian. 
W celu dokładnego określenia gatunku patogenu i określenia terapii celowanej należy dany patogen rozmnożyć i na podstawie typowych cech morfologicznych określić jego przynależność gatunkową. 
Po około 3–4 tygodniach uzyskujemy czystą hodowlę, z której pobiera się próbki do badań mikroskopowych. W niektórych wypadkach stosuje się selektywne podłoża celem rozróżnienia międzygatunkowego patogenu, następnie po rozpoznaniu patogenu będącego przyczyną choroby przystępuje się do leczenia. 
Najczęstszymi postaciami leków przeciwgrzybiczych są maści do stosowania zewnętrznego bezpośrednio na zmienione chorobowo miejsca.
Osobnym zagadnieniem jest zastosowanie w terapii ogólnej tabletek. Ten sposób leczenia stosuje się przeważnie w przypadku uogólnionej grzybicy stóp oraz paznokci. Odkładające się w zrogowaciałej tkance substancje przeciwgrzybicze skutecznie zapobiegają wzrostowi patogenów oraz niszczą ich formy przetrwalnikowe. Praktyka wskazuje, iż okres leczenia farmakologicznego trwa od 14 do 90 dni, a efekty terapii są trwałe.
Niestety, nie zawsze terapia lekami przeciwgrzybiczymi przynosi zamierzony skutek. Błędne rozpoznanie mikroorganizmu powodującego infekcje, nieodpowiedni preparat lub zbyt krótki czas działania leku skutkują brakiem postępów w leczeniu infekcji i nie zapobiegają jej nawrotom. Ponadto, nieusunięcie źródła zakażenia – zwłaszcza w obuwiu zawierającym patogen – powoduje nawrót infekcji. Dlatego tak ważna jest między innymi profilaktyka: właściwa higiena obuwia i skarpet jest warunkiem przeciwdziałania infekcjom.
Na rynku możemy znaleźć obecnie szereg preparatów do konserwacji. Większość z preparatów opiera swoje działanie na przeciwgrzybiczym działaniu alkoholi, kwasów organicznych oraz związków powierzchniowo czynnych, jednak wadą tego typu preparatów jest krótki czas ich działania czy brak gwarancji eliminacji wszystkich patogenów. Praktyka wskazuje, iż nawet codzienna pielęgnacja zarażonego obuwia nie daje pełnej ochrony. Z czasem zawartość mikroorganizmów w wyściółce jest tak duża, że stosowanie tych preparatów nie daje praktycznie żadnej ochrony.
Stosowanie do konserwacji obuwia, w celu przeciwdziałania rozwojowi w nim patogenów, preparatów przeciwgrzybiczych opartych na związkach chemicznych jest dyskusyjne. Każdy związek chemiczny zastosowany w obuwiu działa szkodliwie nie tylko na patogeny, ale również wnika przez skórę do organizmu. Związki przeciwgrzybicze są bardzo szkodliwe dla organizmów zwierzęcych, dlatego też ich działanie – jak na przykład w przypadku preparatów stosowanych jako środki ochrony roślin – jest ściśle kontrolowane. Zastosowanie takich lub podobnych substancji, zwłaszcza gdy skóra stopy jest spocona, wiąże się z ryzykiem jej podrażnienia oraz negatywnego oddziaływania na cały organizm. 
Biorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, warto zwrócić się w kierunku preparatów opartych na srebrze. Metal ten, z chemicznego punktu widzenia – metal szlachetny – wykazuje wielokierunkowe oddziaływanie na patogeny bakteryjne i grzybicze. Między innymi z tego powodu jest coraz częściej stosowany do zabezpieczania powierzchni skóry przed rozwojem mikroorganizmów jako środek działający długookresowo. Specyfika działania srebra wiąże się z jego właściwościami chemicznymi, które mają destrukcyjny wpływ na patogeny bakteryjne i grzybicze.
 

Te i inne własności chemiczne i fizykochemiczne srebra predestynują tego typu układy jako materiały przyszłości do zastosowań w pasywnej ochronie powierzchni i materiałów przed rozwojem patogenów. W praktyce zawartość nano cząstek srebra w stężeniu 100 ppm w przypadku bakterii lub 300 ppm w przypadku grzybów praktycznie eliminuje całość mikroorganizmów ze środowiska.

Podsumowanie

Grzybice skóry stóp należą do najpoważniejszych przypadłości obserwowanych u ludzi. Na nasze nieszczęście szereg mikroorganizmów grzybowych zasiedlających różne ekosystemy znalazł swoistą „niszę”, jaką są ludzkie buty. Przypadłości spowodowane infekcją, oprócz drażliwego swędzenia i mało estetycznego wyglądu, mogą powodować również ogólnoustrojowe zakażenia oraz zmiany martwicze. Dlatego bardzo ważna, zwłaszcza w przypadku osób wrażliwych na tego typu organizmy, jest higiena, która pozwala zapobiegać zakażeniom. Higiena i profilaktyka powinny być priorytetem u osób uprawiających sport i mających styczność ze źródłami zakażenia. 

BIBLIOGRAFIA:

1. Biliński P., Seferyńska I, Warzocha K., Diagnostyka i leczenie układowych zakażeń grzybiczych w onkohematologii, „Onkologia w Praktyce Klinicznej” 2008, Tom 4, Nr 1.
2. Böhme A., Ruhnke M., Buchheidt D. i wsp. Treatment of fungal infections in hematology and oncology. Ann. Hematol. 2003; 82.
3. Dzierżanowska D., Dąbkowska M., Garczewska B., Diagnostyka zarażeń grzybiczych, w: Grzybice narządowe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.
4. Dzierżanowska D., Leki przeciwgrzybicze stosowane w leczeniu grzybic układowych, w: Zakażenia grzybicze – wybrane zagadnienia. a-medica Press, Bielsko-Biała 2006.
5. Dzierżanowska D., Dąbkowska M., Garczewska B. Patomechanizm i obraz kliniczny zarażeń grzybiczych, w: Grzybice narządowe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.
6. Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. i wsp. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin. Infect. Dis. 2002; 34.
7. Keating G.M. Posaconazole. Drugs 2005; 11: 1553–1567.
8. Maertens J. Caspofungin: an advanced treatment approach for suspected or confirmed invasive aspergillosis. Int. J. Antimicrob. 
9. Agents 2006; 27: 457–467Paczkowska I., Wójtowicz A., Malm A., Wybrane aspekty farmakoterapii kandydoz, „Terapia i leki”, Tom 66, nr 8, 2010.
10. Szymańska M, Baranowski A., Płachta D, Przegląd preparatów najczęściej stosowanych w leczeniu chorób grzybiczych, „Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego Akademii Medycznej w Warszawie” AMW, 2007, 1, 1–12.